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Les méta-analyses indispensables au bon usage des « médecines douces »

Les méta-analyses indispensables au bon usage des « médecines douces »

Les méta-analyses, un instrument indispensable pour comprendre les bénéfices et les risques des « médecines douces ».

Plus de 100 millions d’européens ont recours aux « médecines douces » selon l’enquête CAMBrella de 2012. La popularité de ces médecines grandit comme en témoignent les bestsellers, les couvertures des magazines, les audiences des reportages télévisés et les consultations sur Internet. Elles sont accessibles partout, dans les hôpitaux, en médecine de ville, dans les pharmacies, sur des sites de vente en ligne, dans des boutiques spécialisées, et même dans les supermarchés. Un régime par ci. Un complément alimentaire par-là. Des boissons, des plantes, des tisanes, des régimes, des programmes de yoga, du Tai Chi, du Qi Gong, des techniques de gestion du stress, des méthodes d’hypnose, des psychothérapies, des massages, des thérapies manuelles, des jeux vidéo, des objets connectés santé, des oreillers ergonomiques… La liste semble infinie. Toutes ces solutions semblent efficaces pour la santé et le bien-être, garanties sans danger selon les fabricants et professionnels intéressés, et pourtant…

Un besoin de clarification

Face à cette expansion aux raisons multiples (Ninot, 2013), des autorités de santé comme la Haute Autorité de Santé en 2011 et l’Académie de Médecine en 2013 réclament une meilleure évaluation et surveillance de ces solutions. Les usagers au travers de l’enquête CAMBrella de 2012 et les financeurs (Assurance Maladie, mutuelles, complémentaires santé, organismes de prévoyance…) l’attendent aussi. Quelles sont leurs indications? Quels sont leurs bénéfices réels sur la santé? Sont-elles plus efficaces si elles sont combinées? Quels sont les risques encourus pour la santé? Y-a-t-il des contextes favorables d’utilisation? Qui est un «bon» répondeur? Sont-elles des portes d’entrée vers des abus en tout genre, des sectes ou des refus de soin? Sont-elles des compléments ou des alternatives des traitements conventionnels? Sont-elles seulement des solutions de prévention? Doivent-elles être prescrites par un médecin? Le besoin d’informations fiables sur leur sécurité et efficacité devient urgent. Pour faire la lumière sur ces pratiques et mieux former les professionnels comme les patients, quoi de mieux que la recherche clinique?

Sortir de la nébuleuse des « médecines douces »

L’évaluation des « médecines douces » situées entre des produits de consommation courante et des traitements biomédicaux ayant obtenu une autorisation de mise sur le marché par l’ANSM en France, par l’EMA en Europe ou par la FDA aux USA ne peut pas se cantonner à des études sur les mécanismes biologiques (effet antioxydant par exemple) ou psychologiques (effet antistress par exemple). Elle ne peut pas se limiter non plus à une discipline ou une école de pensée. Affirmer le complément alimentaire ou l’art thérapie est bon pour la santé n’a pas de sens. Il faut décortiquer les ingrédients et les techniques, connaître les doses et les durées, savoir pour quel problème de santé une solution a un réel intérêt et dans quel but, la prévention, le soin ou le traitement curatif. Ainsi, il ne faudrait plus parler d’hypnose en général mais d’une méthode d’hypnose dans un but précis par exemple arrêter de fumer. Il ne faudrait plus parler de psychothérapie en général, mais de la méthode de John Kabat-Zinn, le programme Mindfulness Based Stress Reduction (MBSR), pour réduire le stress. Ainsi décrites, ces méthodes peuvent être évaluées et comparées. On les appelle des interventions non médicamenteuses (INM ou #INM). Chacune dispose d’une appellation, d’objectifs précis sur des indicateurs de santé, d’une population cible, d’une théorie explicative, d’un contenu (durée, fréquence, intensité, techniques/composants…), de professionnels qualifiés et de publications scientifiques associées (Ninot et Carbonnel, 2016).

Passer les INM au tamis de la recherche clinique

Selon la médecine fondée sur les preuves établie par Sackett et ses collaborateurs en 1996, les méthodes d’évaluation pour démontrer l’efficacité et la sécurité d’une solution de santé sont en premier lieu les essais cliniques randomisés contrôlés, les autres études interventionnelles bien construites, les revues systématiques et les méta-analyses. Un essai clinique est une étude expérimentale pragmatique qui compare les bénéfices et les risques sur la santé d’une solution chez un groupe de personnes à un ou plusieurs autres groupes appelés contrôle ou placebo. Il permet d’affirmer qu’une INM est efficace ou non pour résoudre un problème de santé dans un contexte donné, et ainsi de sortir des pensées magiques, des amalgames, des effets de mode et des discours marketing. Il permet de préciser les indications et les bonnes pratiques comme ce fût le cas pour le médicament il y a une cinquantaine d’années (Bouvenot, 2006). Leur nombre ne cesse d’augmenter dans les INM depuis le début du siècle, leur qualité méthodologique aussi à l’initiative d’actions conjointes de chercheurs comme par exemple Glasziou et al. (2008) qui invitent à une meilleure description des INM dans les études, de collectifs de recherche comme par exemple PRISMA ou CONSORT et de collèges comme par exemple le CUMIC (Nizard et Kopferschmitt, 2017). Tous les ans, plus de 70000 publications sur des études évaluant l’efficacité des INM sont produites dans le monde. Il en existerait plus de 2 millions.

Des conclusions plus fiables avec les revues systématiques

Une revue systématique compile les résultats de toutes les études cliniques qui correspondent à des critères d’éligibilité prédéfinis pour répondre à une question aussi précise que l’efficacité d’une INM pour traiter un problème de santé. Elle utilise une méthodologie rigoureuse pour minimiser les biais de collecte et de relecture afin de fournir des résultats fiables à partir desquels des conclusions peuvent être tirées et des décisions prises (Dickersin, 1990). Une méta-analyse utilise des techniques statistiques complémentaires pour intégrer et résumer les résultats des études incluses dans une revue systématique (Egger et al., 2001; Cucherat et Leizorovicz, 2017; Sterne et al., 2001). L’organisation Cochrane Collaboration propose une démarche rigoureuse et standardisée pour mener à bien une méta-analyse. En combinant les données provenant de toutes les études pertinentes, les méta-analyses fournissent des estimations plus fiables des effets des stratégies de soin et de prévention que celles issues d’une seule étude (Liberati et al., 2009). Les autorités de santé, les agences nationales et les sociétés savantes s’appuient fortement sur ces méta-synthèses pour émettre leurs recommandations d’usage et pour justifier le cas échéant des études supplémentaires.

Le nombre de méta-analyses sur les INM ne cesse d’augmenter depuis 2010. Il en existerait plus de 10000.

Des revues systématiques sur les INM en augmentation

Les méta-analyses peuvent s’intéresser à des caractéristiques d’une INM comme celle de Carayol et al. (2013) sur la dose de programme d’activité physique dans la réduction de la fatigue durant les traitements du cancer du sein. Cette méta-analyse montre une diminution de la fatigue ressentie avec un programme d’activité physique sur la base de l’analyse de 17 études ayant inclus 1380 patients (Carayol et coll., 2013). Elle indique que le bénéfice sur la réduction de la fatigue est moins important si la dose d’activité physique est supérieure à 2 heures par semaine.

Les méta-analyses peuvent s’intéresser à l’efficacité d’une INM en particulier pour traiter un problème de santé comme par exemple celle de Haller et al. (2017) qui évalue le MBSR en complément des traitements biologiques du cancer du sein sur la base de 10 études ayant inclus 1709 patientes. Comparativement aux soins courants, des bénéfices du programme MBSR sont trouvés sur l’anxiété et la dépression. Ils persistent à 6 mois et un an après les traitements. Les méta-analyses rendent compte de l’efficacité d’INM dans la prévention des chutes chez les personnes âgées (Rimland et al., 2016) ou le traitement du delirium (Cerveira et al., 2017), de l’apathie de personnes démentes (Theleritis et al., 2018), des migraines (Probyn et al., 2017), des stéréotypies de l’enfant autiste (Zarafshan et al., 2017) et de la dépression (Farah et al., 2016).

Elles peuvent comparer plusieurs INM pour soigner une dépression en médecine générale, comme par exemple celle de Holvast qui s’appuie sur 11 études incluant 1041 patients testant une thérapie cognitivo-comportementale (TCC), un programme d’activité physique, une psychothérapie fondée sur la résolution de problème, un programme de changement comportemental et une luminothérapie (Holvast et al., 2017). Les auteurs concluent qu’une TCC semble être préférable aux autres INM tout en encourageant à de nouvelles études pour confirmer ce résultat. D’autres méta-analyses s’intéressent au traitement de la douleur (Fleming et al., 2016), des troubles de l’attention (Catalá-López et al., 2017) et des troubles du sommeil (Hu et al., 2015).

Des méta-analyses peuvent s’intéresser à d’autres indicateurs que les bénéfices et les risques sur la santé comme par exemple des marqueurs économiques. L’étude anglaise de Woods et al. (2017) sur l’arthrose du genou montre que l’acupuncture est l’INM ayant le meilleur ratio coûts-efficacité sur la base de 88 essais randomisés contrôlés ayant inclus 7507 patients. L’étude compare différentes INM, l’acupuncture, les appareils orthopédiques, le traitement thermique, les semelles intérieures, la thérapie interférentielle, la thérapie par la lumière, la thérapie manuelle, la stimulation électrique neuromusculaire, la stimulation électrique pulsée, les champs électromagnétiques pulsés, les aimants statiques et la stimulation nerveuse électrique transcutanée. D’autres méta-analyses comparant des INM portent sur les lombalgies (Andronis et al., 2017) ou les troubles du sommeil (Slanger et al., 2016) par exemple.

La qualité d’une méta-analyse dépend de l’exhaustivité de recensement des études

Une revue systématique ou une méta-analyse évite un biais fréquent des revues narratives aussi appelées état de l’art ou revue de la littérature, la subjectivé du choix des études. En effet, en l’absence de procédure et de critères définis pour identifier les études, la sélection des études peut être discutable, voire même orientée. Un recensement incomplet peut biaiser les résultats, soit en exagérant les bénéfices, soit en les minimisant. Par exemple, un chercheur a montré qu’une revue de la littérature publiée sur les traitements hypocholestérolémiants citait 5 fois plus les études aux résultats positifs que celles aux résultats négatifs. Ainsi, «les revues de la littérature dans le domaine de l’évaluation des traitements s’apparentent souvent à de simples opinions argumentées par quelques résultats d’essais bien sélectionnés (p.312)» selon Cucherat et Leizorovicz (2007). Dans le domaine des INM, le recensement exhaustif des essais cliniques s’avère particulièrement difficile. Plusieurs raisons à cela. Des auteurs de méta-analyses s’appuient sur des bases de données biomédicales très connues mais non exhaustives comme PubMed aux USA. Ces bases peinent à recenser toutes les publications sur les INM à cause d’une focale essentiellement biologique, sans compter qu’elles doivent faire face à une accélération exponentielle du nombre d’essais non pharmacologiques dans le monde, à une diversification des vecteurs de communication scientifique, à des stratégies parfois « complexes » de publication des chercheurs, à des refus des promoteurs des études à publier les résultats. La collecte des publications pertinentes sur les INM peut prendre 6 mois. Pour résoudre ce problème dans le domaine des INM, un méta-moteur de recherche a été créé en 2018 par la plateforme universitaire collaborative CEPS de Montpellier, Motrial. Le système Motrial accessible en ligne recense les études interventionnelles pertinentes. Il trie et organise les publications des essais cliniques sur les INM issus de plusieurs bases de données en fonction de critères pertinents. Il distingue la publication principale des publications secondaires d’une étude clinique. Il indique si l’essai clinique a fait l’objet d’une déclaration à un comité d’éthique, d’un enregistrement de son protocole aux autorités compétentes et d’un financement privé et/ou public. Il précise également le promoteur et le(s) pays de réalisation de l’étude. Bref, il réalise automatiquement en 6 minutes ce qu’un chercheur fait manuellement en 6 mois.

Pour conclure

Si les méta-analyses sont très prometteuses pour distinguer le vrai du faux sur l’efficacité et l’innocuité des INM pour résoudre un problème de santé (Gueguen et al., 2014), encore faut-il que les résultats des études soient publiés et accessibles aux chercheurs et aux cliniciens. Du travail reste en faire en la manière tant dans la production des résultats de ces études que dans leur accessibilité au plus grand nombre.


Les références

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Pour citer cet article du Blog en Santé ©

Ninot G (2018). Les méta-analyses au service de l’évaluation des « médecines douces ». Blog en Santé, A86.

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