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Définir la notion d’intervention non médicamenteuse (INM)

Définir la notion d’intervention non médicamenteuse (INM)

Ce blog présente des études, des synthèses d’études et des rapports d’autorités de santé évaluant les bénéfices et les risques sur la santé d’interventions non médicamenteuses (INM). Mais qu’est-ce qu’une INM exactement?

Définition des interventions non médicamenteuses (INM)

« Une intervention non médicamenteuse (INM) est une intervention non invasive et non pharmacologique sur la santé humaine fondée sur la science. Elle vise à prévenir, soigner ou guérir un problème de santé. Elle se matérialise sous la forme d’un produit, d’une méthode, d’un programme ou d’un service dont le contenu doit être connu de l’usager. Elle est reliée à des mécanismes biologiques et/ou des processus psychologiques identifiés. Elle fait l’objet d’études d’efficacité. Elle a un impact observable sur des indicateurs de santé, de qualité de vie, comportementaux et socioéconomiques. Sa mise en œuvre nécessite des compétences relationnelles, communicationnelles et éthiques » (Plateforme universitaire CEPS, 2017).

Catégories d’interventions non médicamenteuses (INM)

Les INM appartiennent à trois catégories selon la Haute Autorité de Santé française (2011), les « thérapeutiques physiques », les « règles hygiéno-diététiques » et les « traitements psychologiques ». La plateforme universitaire CEPS travaillant spécifiquement sur le sujet depuis 2011 avec l’aide d’experts et de systèmes numériques a créé une classification qui comprend 5 catégories et 19 sous-catégories d’INM (voir Figure 1).

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Fig. 1: Categories et sous-catégories d’interventions non médicamenteuses (INM) selon la Plateforme universitaire CEPS

Caractéristiques des interventions non médicamenteuses (INM)

Les INM devraient être intégrées dans tout parcours de soin d’une personne malade ou à risque de maladie (Ninot, 2013). Elles ont une action préventive ou thérapeutique. Elles potentialisent l’action de traitements biomédicaux en améliorant par exemple l’observance de ces derniers. Elles ne sont que rarement des alternatives thérapeutiques. Les INM impliquent la participation active des patients, souvent par l’adoption de nouveaux comportements de santé. Il existe plus de 400 INM selon la Haute Autorité de Santé (HAS) et l’Académie Nationale de Médecine. Leur recensement est en cours par la Plateforme CEPS. Il en existerait plus de 10.000.

Les INM doivent faire la preuve de leur efficacité (bénéfices démontrés) et de leur innocuité (sécurité) sur la santé et la qualité de vie. Cette démonstration se fonde sur les principes de l’Evidence Based Medicine, et donc sur les méthodes les plus fiables pour prouver leurs bénéfices comme l’essai randomisé contrôlé et la méta-analyse.

De ce fait, les INM ne doivent pas être confondues avec des actions de promotion de la santé. Ces dernières relèvent d’un domaine sociétal plus large comme l’éducation hygiéno-diététique, l’aménagement de l’habitat, la décision environnementale, l’organisation sociale ou la politique sanitaire. Elles ne relèvent pas non plus d’actions à visée esthétique ou cosmétique.

Elles s’utilisent notamment en médecine générale, en médecine interne, en gériatrie, en psychiatrie, en médecine intégrative, en médecine physique de réadaptation, en soin thermal, en prévention santé (…). Les patients souffrant de maladie chronique en bénéficient grandement selon la manière dont elles sont prescrites et suivies à moyen terme.

Les INM ont recours chaque jour davantage aux logiciels et aux algorithmes (plateforme Internet, application e-santé, serious game…) et aux systèmes techniques et électroniques (capteur de mouvement, cigarette électronique, objet connecté santé, pilulier électronique…).

Les INM ne sont pas des méthodes de diagnostic, mais des solutions non invasives et non pharmacologiques évaluées par la science visant à prévenir, soigner ou guérir un problème de santé. Elles s’utilisent en amont, en complément ou en substitution des traitements biomédicaux autorisés.


Autres appellations courantes des interventions non médicamenteuses (INM)

Les américains du National Institute of Health (NIH) les regroupent sous l’intitulé Complementary and Alternative Medicine (CAM) ou Médecines Alternatives et Complémentaires (MAC) en français. La Haute Autorité de Santé (HAS) en 2011 parle de « thérapeutiques non médicamenteuses validées ».L’Académie Nationale de Médecine française les nomme les « thérapies complémentaires » dans un rapport publié en 2013. Selon les pays, selon les disciplines scientifiques, selon les professions de santé, les INM s’intitulent aussi:
– actions de prévention primaire, secondaire ou tertiaire,
– aides techniques et technologiques,
dispositifs médicaux non implantables,
– interventions comportementales,
– interventions non pharmacologiques,
médecines alternatives et complémentaires (MAC),
– médecines chinoises,
médecines complémentaires,
– médecines comportementales,
– médecines douces,
– médecines intégratives,
– médecines naturelles,
– médecines non conventionnelles,
– objets connectés santé,
pratiques de soin non conventionnelles,
– produits de santé,
– remèdes naturels,
– services de santé,
– soins adjuvants,
– soins de support,
– soins non conventionnels,
– soins intégrés,
– solutions e-santé,
– thérapies non pharmacologiques,
– thérapeutiques non conventionnelles,
thérapies complémentaires,
– traitements complémentaires,
– traitements non pharmacologiques.

Les INM ont des effets démontrés sur la santé. En cela, elles ne sont ni des médecines parallèles, ni des fake medicines.


Objectifs des interventions non médicamenteuses (INM)

Une INM vise à résoudre un problème de santé ciblé (un symptôme, une maladie, un risque majeur de maladie). Une INM peut ainsi avoir une visée préventive, thérapeutique ou curative en fonction de sa prescription et de son contexte d’utilisation. Les professionnels de santé proposent ainsi une INM dans le but de:
– diminuer les symptômes d’une maladie,
– potentialiser les effets d’un traitement conventionnel,
– prévenir l’apparition de nouvelles maladies,
– améliorer la qualité de vie,
– réduire les dépenses de santé non programmées (traitement, consultation, hospitalisation, transport…),
– augmenter la durée de vie,
– guérir une maladie,
– et/ou de réduire les pertes de production (arrêt de travail, aide sociale…).

Toute la question est de savoir laquelle, à quelle fin et comment?


Vers un usage optimal des interventions non médicamenteuses (INM)

Le secteur de la santé est fondé sur la science et l’expérimentation depuis plus d’un siècle. L’avènement de la médecine par les preuves en est l’illustration. Tout professionnel de santé, tout acteur de la prévention, tout patient, tout consommateur veut pouvoir répondre aux questions suivantes pour chaque INM:
– quel principe d’action (processus ou mécanismes d’action, théorie d’appui)?
– quelle méthode (technique, composant…)?
– quelle indication thérapeutique?
– quelle contre-indication?
– quelle posologie (dose, durée, intensité, fréquence, lieu de pratique, mode de supervision)?
– quelles conduites à tenir?
– quels risques d’interférence avec les traitements conventionnels?
– quels effets indésirables et quelles dérives possibles?
– quelles formation initiale et qualification professionnelle requises?

En 2011, la Haute Autorité de Santé recommandait 4 voies d’amélioration dans les INM:
– « améliorer le cadre économique et organisationnel;
– améliorer l’information des professionnels de santé et des patients sur les 
thérapeutiques non médicamenteuses;
– améliorer l’adhésion des professionnels de santé aux recommandations sur les thérapeutiques non médicamenteuses;
– améliorer l’accès à l’offre en matière de thérapeutiques non médicamenteuses » (p.52). 

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Fig. 2: Rapport 2011 de la Haute Autorité de Santé française sur les interventions non médicamenteuses (INM)

Un marché des interventions non médicamenteuses (INM) en plein essor

Est-ce à cause de la « technicisation », de la « judiciarisation » et de la « biologisation » de la médecine? Est-ce à cause de la mondialisation de l’offre médicale? Est-ce à cause de la diminution des coûts des innovations en santé avec les nouvelles technologies? Est-ce à cause d’un refus de vieillir? Est-ce pour éviter des dépenses de santé inutiles? Est-ce un retour aux médecines anciennes et aux pratiques naturelles?
Quelles qu’en soient les raisons, force est de constater que l’utilisation des INM explose. L’OMS estime que le marché des INM représente 78 milliards de dollars au niveau mondial. L’Institut Global du Wellness (2017) avance le chiffre de 199 milliards de dollars, et ceci sans tenir compte d’autres activités associées qui le ferait passer à 3,7 milles milliards de dollars. Par exemple, le marché des plantes médicinales augmente de 10% par an depuis 2010 en France. Les Etats-Unis ont investi 2,4 milliards de dollars depuis 1991 dans un institut consacré aux INM, le National Center for Complementary and Integrative Health. L’Europe y contribue à travers le programme Healthy Ageing sans pour l’instant avoir créé un organisme spécifique.

Le marché mondial des INM pèse 78 milliards de dollars selon l’OMS, 199 selon l’Institut Global du Wellness.


Sortir des fakes medicines par la recherche et la surveillance

Deux discours entretiennent les scepticismes à l’égard des INM. Ils ralentissent le développement d’une recherche interventionnelle rigoureuse visant à vérifier les preuves d’efficacité et d’innocuité et améliorer les pratiques (Ninot, 2013). Ils desservent leur crédibilité et leur bon usage par les professionnels comme les patients. D’un côté, un discours laisse entendre que leur efficacité va de soi, donc ne nécessite pas de preuves scientifiques et cliniques. Leurs bénéfices sont « évidents« . Ils sont connus « depuis la nuit des temps« . « Il n’y a aucune raison de vouloir démontrer l’efficacité des INM puisqu’elles ne sont que de simples mesures d’hygiène ou qu’elles ne résultent que de la relation entre en soignant et un patient« . « Le bénéfice d’une INM est du à l’effet placebo« . De l’autre, un discours soutient que les INM n’appartiennent pas au secteur de la santé, mais à celui de la cosmétique (culte de la beauté), du divertissement (culte du plaisir immédiat) ou d’une philosophie de vie (mode de vie particulier). Dans ces deux cas, seule la satisfaction des usagers prime.

Le blog invite à penser que toute INM doit aller au delà de l’observation du bénéfice de quelques cas. Elle doit en passer par l’apport de preuves d’innocuité et d’efficacité sur la santé et sur la qualité de vie à partir d’études cliniques rigoureuses. D’ailleurs, l’OMS a publié un Plan 2014-2023 allant dans ce sens (voir Figure 3). En voici un extrait: « Une politique reposant sur le savoir est indispensable à l’intégration de la Médecine Traditionnelle / Médecine Complémentaire dans les systèmes nationaux de santé. La recherche devrait être hiérarchisée en termes de priorités et soutenue de manière à produire des connaissances. Même si les essais cliniques contrôlés livrent de nombreuses informations, d’autres méthodes d’évaluation sont également utiles. C’est le cas, par exemple, des études sur les effets et sur l’efficacité, ainsi que de la recherche comparative sur l’efficacité, de l’analyse des schémas d’utilisation et d’autres méthodes qualitatives. Il existe une opportunité́ de mettre à profit et de promouvoir ces « expériences du monde réel » où différentes formes et méthodes de recherche sont essentielles, précieuses et applicables. Ainsi, le National Institute for Health and Care Excellence (NICE), au Royaume-Uni, souligne l’importance d’adopter divers types et formes de méthodes de recherche contributives si l’on veut constituer une large base de données probantes qui serviront à élaborer les politiques et à prendre les décisions au niveau national » (p.39).

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Fig. 3: Plan 2014-2023 de développement des médecines traditionnelles de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS)

Dès 1986, le Professeur Daniel Schwartz écrivait que « l’évaluation rigoureuse des médecines douces est quelquefois impossible, le plus souvent difficile. Mais beaucoup d’évaluations, totales ou partielles, beaucoup plus qu’on ne le dit, restent possibles. Leur réalisation demande surtout qu’on le veuille. Or le plus souvent on ne le veut pas » (p.87). En 2009, un autre grand Professeur de Médecine anglais cette fois-ci, Edzard Ernst, écrivait que « tester l’efficacité et la sécurité des médecines alternatives et complémentaires n’est pas seulement une obsession de scientifiques, c’est une préoccupation pour la santé de chaque individu et du public en général » (p. 299). En 2016, un autre grand Professeur de Médecine français, Bruno Falissard ajoute « pour évaluer correctement les soins non médicamenteux, il faut d’abord les décrire précisément. Il n’y a malheureusement pas de consensus clair. Ensuite, il faut mener des études qualitatives et pas seulement quantitatives : il existe des méthodes sérieuses pour cela, qui interrogent notamment les patients sur leur ressenti (…). Enfin, il faut mettre au point des protocoles pour comparer toutes les thérapies entre elles, les classiques comme les non conventionnelles, et éventuellement les confronter à l’effet placebo. Dernier point, et non des moindres, ne pas oublier d’évaluer leurs éventuels effets secondaires, car toute thérapie comporte des risques » (p. 6-7). Depuis, les années 2010, le nombre d’études évaluation les INM explose (voir Figure 4).

Seules des études rigoureuses permettront de mettre en évidence les INM efficaces et sûres et de préciser leur mode d’application.

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Fig. 4: Evolution du nombre du publications d’études cliniques évaluant les INM

Le blog invite les utilisateurs d’INM à signaler les effets secondaires et dénoncer les dérives à travers des lanceurs d’alerte comme la Mission Interministérielle de Vigilance et de Lutte contre les Dérives Sectaires et l’Observatoire des Médecines Complémentaires de la faculté de médecine de Nice.


Sortir du flou sur l’usage des INM: vers une règlementation européenne?  

Les chirurgies, les radiothérapies, les thérapies géniques, les dispositifs médicaux implantables et les médicaments, aussi appelés traitements biomédicaux dans ce blog, ne font pas partie du secteur des INM. Ces traitements sont autorisés et surveillés en France par l’Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des Produits de Santé. Certains dispositifs médicaux, certains compléments alimentaires et certains systèmes technologiques sont à la frontière entre thérapies biomédicales, INM et produit de consommation courante, comme la cigarette électronique par exemple (voir Figure 5). La législation et la réglementation sur les INM ne sont pas encore clairement établies par les grands organismes nationaux de santé (voir par exemple ANSM, ANSES, CNEDiMTS, EMA, FDA, NIH). La HAS française reste encore imprécise dans son dernier rapport sur le sujet. L’OMS n’a pas encore arrêté de position claire. Par conséquent, le périmètre des INM reste flou, discutable et discuté. Leur usage est libre, au mieux sous la vigilance de certains professionnels de santé sensibilisés.

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Fig. 5: Les INM, un secteur à part entière entre les produits de consommation courante et les traitements biomédicaux autorisés

Le blog encourage les décideurs à standardiser les procédures d’évaluation et de surveillance comme ce fût le cas pour le médicament il y a 50 ans.

Les principes d’évaluation et de surveillance des INM devraient être harmonisés à l’échelle nationale, européenne, voire mondiale comme ce fût le cas pour le médicament il y a 50 ans.


Le message général

Aujourd’hui, il faut faire attention à deux faux discours tenus à l’égard des INM. Le premier laisse entendre que leur efficacité va de soi, donc ne nécessite pas de preuves scientifiques et cliniques. Leurs bénéfices sont «évidents». Ils sont connus «depuis la nuit des temps». «Il n’y a aucune raison de vouloir démontrer l’efficacité des INM car elles ne sont que de simples mesures d’hygiène». Le second revendique la non appartenance des INM au secteur de la santé. Les INM appartiendraient au secteur de la cosmétique ou du divertissement. Dans ces cas, seule la satisfaction des usagers prime. Ces deux discours ralentissent le développement des recherches visant à administrer des preuves d’efficacité et d’innocuité des INM (Ninot, 2013). Ils desservent leur crédibilité et leur bon usage par les professionnels comme les patients.

Le message pour les professionnels de santé

Les INM ne sont pas des médecines parallèles ou des fake medicines. Elles viennent le plus souvent compléter les traitements conventionnels. Elles sont encore appelées dans certaines spécialités médicales des traitements adjuvants (péjorativement entendues comme accessoires) ou des règles d’hygiène (péjorativement entendues comme une action qui ne peut pas faire de mal). En réalité, il s’agit de soins à part entière dont les interactions avec les autres traitements devraient être connues. Elles ont fait l’objet d’études cliniques poussées. De ce fait, la prescription d’une INM nécessite comme pour les médicaments la consultation d’un médecin. Ce dernier cible le problème de santé. Il indique les meilleures réponses parmi l’arsenal d’interventions disponibles. Il connaît les mécanismes d’action de l’INM. Il anticipe les interactions possibles avec les autres traitements. Il hiérarchise les risques et les bénéfices. Il propose une «posologie» au patient en la personnalisant. Il recommande des conduites à tenir. Il oriente vers un réseau de professionnels compétents situés à proximité du lieu de vie du patient. Il fixe une consultation de bilan si nécessaire.

Le message pour les chercheurs

Consulter la notice d’un médicament va de soi. Chaque utilisateur peut identifier la catégorie pharmaco-thérapeutique, les indications thérapeutiques, les contre-indications, les précautions d’emploi et les effets indésirables. La posologie est mentionnée (mode, dose, durée, fréquence). Ces critères ont été standardisés et réglementés (Boutron et al., 2012). Dans le cas des interventions non médicamenteuses (INM), peu de professionnels sont capables de donner autant de précisions sur ces éléments car aucune grille standardisée d’évaluation et de surveillance n’est disponible à l’heure actuelle. Les méthodologies destinées à prouver leur efficacité sont encore très débattues comme le montre chaque année le congrès international iCEPS. Cela laisse ainsi la place à nombre de spéculations et d’idées reçues (Ninot, 2013), et donc des dérives en tout genre comme l’assimilation aux fake medicines ou aux médecines parallèles.

Le message pour les décideurs

Depuis une dizaine d’années, des études pilotes constatent des bénéfices sur la santé et sur des marqueurs sociaux et économiques. Des études observationnelles pointent des améliorations de la qualité de vie et des augmentations de survie sans incapacité. Pour autant, ces observations n’en font pas des preuves scientifiques. Des recherches interventionnelles doivent être menées pour améliorer leur reconnaissance, la formation des professionnels et leur remboursement.


Références

Académie Nationale de Médecine (2013). Thérapies complémentaires: Leur place parmi les ressources de soins. Paris: Académie Nationale de Médecine.

Boutron I, Ravaud P, Moher D (2012). Randomized clinical trials of non pharmacological treatments. Boca Raton: CRC Press Taylor and Francis.

Ernst E (2009). Ethics of complementary medicine: practical issues. British Journal of General Practice, 59, 564, 517-569.

Falissard B (2016). Les « médecines complémentaires » à l’épreuve de la science. Recherche et Santé, 146, 6-7.

Global Wellness Institute (2017). Global wellness economy monitor. GWI.

ICEPS Conference (2015). L’efficacité des Interventions Non Médicamenteuses. Montpellier: Plateforme CEPS.

Haute Autorité de Santé (2011). Développement de la prescription de thérapeutiques non médicamenteuses validées. Paris: HAS.

Organisation Mondiale de la Santé (2013). Stratégie de l’OMS pour la médecine traditionnelle pour 2014-2023. Genève: OMS.

Ninot G (2013). Démontrer l’efficacité des interventions non médicamenteuses : Question de points de vue. Montpellier: PULM.

Ninot G (2014).  La prescription des interventions non médicamenteuses. Blog en Santé, A4.

Ninot G (2018). Les interventions non-médicamenteuses : un concept pour lever les ambiguïtés sur les médecines douces et complémentaires. Revue HEGEL, 8(1), 2-3.

Schwartz D (1986). Peut-on évaluer les médecines douces? Sciences sociales et santé, 4(2), 75-8


Pour citer cet article du Blog en Santé ©

Ninot G (2018). Définir la notion d’intervention non médicamenteuse (INM). Blog en Santé, L16.

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