Lexique

Définir la notion d’intervention non médicamenteuse (INM)

Définir la notion d’intervention non médicamenteuse (INM)

Le blog résume des études interventionnelles évaluant les bénéfices des Interventions Non Médicamenteuses (INM). Mais qu’est-ce qu’une INM exactement?

Définition d’une INM

« Une Intervention Non Médicamenteuse (INM) est une méthode efficiente et efficace sur la santé humaine. Cette méthode, non invasive, prend la forme d’un produit, d’un programme ou d’un service. Elle a une action observable (bénéfices et risques mesurables allant au delà du simple avis du consommateur) sur des indicateurs de santé et de qualité de vie et peut être reliée à des mécanismes biologiques et/ou des processus psychologiques identifiés. Elle peut également avoir un impact positif sur des comportements de santé et des indicateurs socio-économiques » (CEPS Platform, avril 2016). 

d2-inm


Caractéristiques des INM

Les INM sont intégrées dans le parcours de soin (Ninot, 2013). Elles ont une action préventive et/ou thérapeutique. Elles potentialisent l’action de traitements en améliorant par exemple l’observance. Elles ne sont que rarement des alternatives thérapeutiques. Les INM impliquent la participation active des patients, souvent par l’adoption de nouveaux comportements de santé. Il existe plus de 400 INM selon la Haute Autorité de Santé et l’Académie Nationale de Médecine.

Les INM ont recours chaque jour davantage aux logiciels et aux algorithmes (plateforme Internet, application e-santé, serious game…) et aux systèmes techniques et électroniques (capteur de mouvement, cigarette électronique, objet connecté santé, pilulier électronique, système de monitoring…).

Les INM doivent faire la preuve de leur efficacité et de leur innocuité sur la santé. Cette démonstration se fonde sur les principes de l’Evidence Based Medicine et de l’Evidence Based Prevention, et donc sur les méthodes les plus fiables pour prouver des bénéfices comme l’essai randomisé contrôlé et la méta-analyse. De ce fait, les INM ne doivent pas être confondues avec des actions de promotion de la santé. Ces dernières relèvent d’un domaine sociétal plus large comme l’éducation à l’hygiène, l’aménagement de l’habitat, la décision environnementale, l’organisation sociale ou la politique sanitaire. Elles ne relèvent pas non plus d’actions à visée esthétique ou cosmétique.

d3-inm

Elles s’utilisent notamment en médecine générale, en médecine interne, en gérontologie, en médecine intégrée, en médecine de rééducation, en thalassothérapie et en prévention santé. Les patients souffrant de maladie chronique en bénéficient grandement selon la manière dont elles sont prescrites et suivies à moyen terme.

Une INM a une action démontrée sur la santé et la qualité de vie.


Autres appellations courantes des INM

Les américains du National Institute of Health (NIH) les regroupent sous l’intitulé « Complementary and Alternative Medicine (CAM) » ou Médecines Alternatives et Complémentaires (MAC) en français. L’Académie Nationale de Médecine française les nomme les « thérapies complémentaires » dans un rapport publié en 2013. La Haute Autorité de Santé (HAS) en 2011 parle de « thérapeutiques non médicamenteuses validées ». Selon les pays, selon les disciplines, selon les professions de santé, les INM peuvent aussi s’appeler des:
– actions de prévention primaire, secondaire ou tertiaire,
– aides techniques et technologiques,
dispositifs médicaux non implantables,
– interventions comportementales,
– interventions non pharmacologiques,
– médecines chinoises,
médecines complémentaires,
– médecines comportementales,
– médecines douces,
– médecines naturelles,
– objets connectés santé,
– produits de santé,
– remèdes naturels,
– services de santé,
– soins adjuvants,
– soins de support,
– soins intégrés,
– solutions e-santé,
– thérapies non pharmacologiques,
– thérapeutiques non conventionnelles,
– thérapies complémentaires,
– traitements complémentaires,
– traitements non pharmacologiques.


Plusieurs catégories d’INM selon la HAS

Les INM appartiennent à trois catégories selon la Haute Autorité de Santé française (voir Ninot, 2014).
« Les thérapeutiques physiques » (HAS, 2011), que le blog nomme les interventions physiques santé. Ces interventions se subdivisent en trois catégories. La première relève des  thérapies manuelles (massage, kinésithérapie, ostéopathie, chiropractie, acupuncture…). La seconde relève de pratiques d’activités physiques individuelles ou collectives (yoga, Tai-Chi, marche nordique, pilate, programme d’APA…). La troisième relève de l’utilisation de produits naturels issus de plantes, de minéraux ou d’animaux (phytothérapie, aromathérapie…).
« Les règles hygiéno-diététiques » (HAS, 2011), que le blog nomme les interventions nutritionnelles santé. Ces interventions se subdivisent en deux catégories, les régimes (régimes, conseils diététiques…) et les compléments nutritionnels (complément alimentaire, vitamines, produits antioxydants…).
« Les traitements psychologiques » (HAS, 2011), que le blog nomme les interventions psychologiques santé. Ces interventions se répartissent en deux catégories, l’éducation thérapeutique (programme d’ETP spécifique…) et les psychothérapies (thérapie cognitivo-comportementale ou TCC, thérapie de pleine conscience ou mindfulness, méditation, groupe de parole, hypnose, cure psychanalytique…).

Il existe également les interventions numériques santé (des objets connectés santé aux solutions coaching e-santé) et les autres interventions santé (de la phytothérapie à l’aromathérapie).

d4-inm


Objectifs des INM

Les INM cherchent à soigner un problème individuel de santé (autrement dit un symptôme ou une maladie). Elle peuvent aussi prévenir un facteur modifiable de risque de maladie (par exemple un comportement provoquant avec une forte probabilité de cancer comme le tabagisme). Elles ont ainsi une visée curative, thérapeutique, préventive et/ou palliative en fonction de leur prescription et de leur contexte d’utilisation.

Les professionnels les proposent donc dans le but de:
– guérir une maladie,
– diminuer les symptômes d’une maladie,
– augmenter la durée de vie,
– potentialiser les effets d’un traitement conventionnel,
– prévenir l’apparition de nouvelles maladies,
– améliorer la qualité de vie,
– réduire les dépenses de santé non programmées (traitement, consultations, hospitalisation, déplacements pour des soins…),
– et/ou de réduire les pertes de production (arrêt de travail, aide sociale…).

Toute la question est de savoir laquelle, à quelle fin et comment?


Vers une posologie adaptée des INM

Le secteur de la santé est fondé sur la science et l’expérimentation depuis plus d’un siècle. L’avènement de la médecine par les preuves en est l’illustration. Tout professionnel de santé, tout acteur de la prévention, tout patient, tout consommateur veut pouvoir répondre aux questions suivantes pour chaque INM:
– quel principe d’action? (autrement dit quels processus ou mécanismes d’action, quelle théorie d’appui, quelle méthode, quelle technique?)
– quelle indication thérapeutique?
– quelle contre-indication?
– quelle posologie? (autrement dit, quelle nature, quelle dose, quelle durée, quelle intensité, quelle fréquence, quel lieu de pratique, quel mode de supervision, quelle formation requise?)
– quelles conduites à tenir?
– quels risques d’interférence avec les traitements conventionnels?
– quels effets indésirables et quelles dérives possibles?


Un marché des INM en plein essor

Est-ce à cause de la « technicisation », de la « judiciarisation » et de la « biologisation » de la médecine? Est-ce à cause de la mondialisation des offres de santé (comme le tourisme médical)? Est-ce à cause de la diminution des coûts de production des innovations en santé (comme les objets connectés santé, la e-santé)? Est-ce à cause d’un refus de vieillir? Est-ce pour éviter des dépenses de santé inutiles? Est-ce un retour aux médecines anciennes?
Quelles qu’en soient les raisons, force est de constater que l’utilisation des INM explose. L’OMS estime que le marché des INM représente 68 milliards d’euros au niveau mondial. Par exemple, le marché des plantes médicinales augmente de 10% par an depuis 2010 en France. La vente de produits homéopathiques a augmenté de 20% entre 2003 et 2007. Les Etats-Unis ont investi 2,2 milliards de dollars entre 2010 et 2014 dans un institut dédié à la R&D dans les INM, le National Center for Complementary and Integrative Health (NCCIH). L’Europe y contribue à travers le programme Healthy Ageing.

Le marché des INM pèse 68 milliards d’euros au niveau mondial selon l’OMS.


Seule issue pour sortir du scepticisme actuel: la recherche

Deux discours entretiennent les scepticismes à l’égard des INM. Ils ralentissent le développement d’une recherche interventionnelle rigoureuse visant à administrer des preuves d’efficacité et d’innocuité des INM (Ninot, 2013). Ils desservent leur crédibilité et leur bon usage par les professionnels comme les patients.
D’un côté, un discours laisse entendre que leur efficacité va de soi, donc ne nécessite pas de preuves scientifiques et cliniques. Leurs bénéfices sont « évidents« . Ils sont connus « depuis la nuit des temps« . « Il n’y a aucune raison de vouloir démontrer l’efficacité des INM puisqu’elles ne sont que de simples mesures d’hygiène ou qu’elles ne résultent que de la relation entre en soignant et un patient« . « Le bénéfice d’une INM est du à l’effet placebo« . De l’autre, un discours soutient que les INM n’appartiennent pas au secteur de la santé, mais à celui de la cosmétique (culte de la beauté), du divertissement (culte du plaisir immédiat) ou d’une philosophie de vie (mode de vie particulier). Dans ces deux cas, seule la satisfaction des usagers prime.

Le blog invite à penser que toute INM doit aller au delà de l’observation du bénéfice de quelques cas. Elle doit en passer par l’apport de preuves d’innocuité et d’efficacité sur la santé et sur la qualité de vie à partir d’études cliniques rigoureuses. D’ailleurs, l’OMS vient de publier un Plan 2014-2023 allant dans ce sens. En voici deux extraits :

p. 54 « Promouvoir la recherche sur le rapport coût/efficacité de l’intégration des approches de Médecine Traditionnelle / Médecine Complémentaire. »

p. 39 « Une politique reposant sur le savoir est indispensable à l’intégration de la Médecine Traditionnelle / Médecine Complémentaire dans les systèmes nationaux de santé. La recherche devrait être hiérarchisée en termes de priorités et soutenue de manière à produire des connaissances. Même si les essais cliniques contrôlés livrent de nombreuses informations, d’autres méthodes d’évaluation sont également utiles. C’est le cas, par exemple, des études sur les effets et sur l’efficacité, ainsi que de la recherche comparative sur l’efficacité, de l’analyse des schémas d’utilisation et d’autres méthodes qualitatives. Il existe une opportunité́ de mettre à profit et de promouvoir ces « expériences du monde réel » où différentes formes et méthodes de recherche sont essentielles, précieuses et applicables. Ainsi, le National Institute for Health and Care Excellence (NICE), au Royaume-Uni, souligne l’importance d’adopter divers types et formes de méthodes de recherche contributives si l’on veut constituer une large base de données probantes qui serviront à élaborer les politiques et à prendre les décisions au niveau national.« 

OMS-plan-2014-2023

Seules des études rigoureuses permettront de mettre en évidence les INM efficaces et sûres et de préciser leur mode d’application.

d8-inm


Seule issue pour sortir du flou règlementaire actuel: une harmonisation européenne, voire internationale

Les chirurgies, les radiothérapies, les thérapies géniques, les dispositifs médicaux invasifs et les traitements pharmacologiques, aussi appelés traitements conventionnels dans ce blog, ne font pas partie du secteur des INM. Ces traitements sont règlementés en France par l’Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des Produits de Santé (ANSM). Certains dispositifs médicaux, certains compléments alimentaires et certains systèmes technologiques peuvent être à la frontière entre les thérapies conventionnelles et les INM. La législation et la réglementation sur les INM ne sont pas encore clairement établies par les grands organismes nationaux de santé (voir par exemple ANSM, ANSES, CNEDiMTS, EMA, FDA, NIH). La Haute Autorité de Santé française reste encore imprécise dans son dernier rapport datant de 2011. L’Organisation Mondiale de la Santé n’a pas encore arrêté de vocabulaire précis sur le sujet. Par conséquent, le périmètre des INM reste flou, discutable et discuté. Leur usage reste à la discrétion des professionnels, entre prescription médicale et recommandation (conseil, coaching).

Le blog encourage les décideurs à standardiser les procédures de validation clinique et de mise sur le marché comme ce fût le cas pour le médicament il y a 50 ans.

Les procédures réglementaires de validation scientifique, clinique et de mise sur le marché des INM sont floues, ce qui laisse libre cours à des dérives en tout genre.


Seule issue pour sortir du flou sécuritaire actuel: une surveillance accrue

Le blog invite les utilisateurs d’INM à signaler les effets secondaires et dénoncer les dérives à travers des lanceurs d’alerte comme la Mission Interministérielle de Vigilance et de Lutte contre les Dérives Sectaires et Prov&Care.

Nous sommes toutes et tous des lanceurs d’alerte en cas de problème avec une INM.


Le message général

Aujourd’hui, il faut faire attention à deux faux discours tenus à l’égard des INM. Le premier laisse entendre que leur efficacité va de soi, donc ne nécessite pas de preuves scientifiques et cliniques. Leurs bénéfices sont «évidents». Ils sont connus «depuis la nuit des temps». «Il n’y a aucune raison de vouloir démontrer l’efficacité des INM car elles ne sont que de simples mesures d’hygiène». Le second revendique la non appartenance des INM au secteur de la santé. Les INM appartiendraient au secteur de la cosmétique ou du divertissement. Dans ces cas, seule la satisfaction des usagers prime. Ces deux discours ralentissent le développement des recherches visant à administrer des preuves d’efficacité et d’innocuité des INM (Ninot, 2013). Ils desservent leur crédibilité et leur bon usage par les professionnels comme les patients.

Le message pour les professionnels de santé

Les INM ne sont que très rarement des médecines alternatives. Elles viennent le plus souvent compléter les traitements conventionnels. Elles sont encore appelées dans certaines spécialités médicales des traitements adjuvants (péjorativement entendues comme accessoires) ou des règles d’hygiène (péjorativement entendues comme une action qui ne peut pas faire de mal). En réalité, il s’agit de soins à part entière dont les interactions avec les autres traitements devraient être connues. Elles ont fait l’objet d’études cliniques poussées. De ce fait, la prescription d’une INM nécessite comme pour les médicaments la consultation d’un médecin. Ce dernier cible le problème de santé. Il indique les meilleures réponses parmi l’arsenal d’interventions disponibles. Il connaît les mécanismes d’action de l’INM. Il anticipe les interactions possibles avec les autres traitements. Il hiérarchise les risques et les bénéfices. Il propose une «posologie» au patient en la personnalisant. Il recommande des conduites à tenir. Il oriente vers un réseau de professionnels compétents situés à proximité du lieu de vie du patient. Il fixe une consultation de bilan si nécessaire.

Le message pour les chercheurs

Consulter la notice d’un médicament va de soi. Chaque utilisateur peut identifier la catégorie pharmaco-thérapeutique, les indications thérapeutiques, les contre-indications, les précautions d’emploi et les effets indésirables. La posologie est mentionnée (mode, dose, durée, fréquence). Ces critères ont été standardisés et réglementés (Boutron et al., 2012). Dans le cas des interventions non médicamenteuses, peu de professionnels sont capables de donner autant de précisions sur ces éléments car aucune grille standardisée n’est disponible à l’heure actuelle. Les méthodologies destinées à prouver leur efficacité sont encore très débattues en congrès comme l’iCEPS Conference. Cela laisse ainsi la place à nombre de spéculations et d’idées reçues (Ninot, 2013), et donc des dérives en tout genre.

Le message pour les décideurs

Depuis une dizaine d’années, des études pilotes constatent des bénéfices sur la santé et sur des marqueurs sociaux et économiques. Des études observationnelles pointent des améliorations de la qualité de vie et des augmentations de survie sans incapacité. Pour autant, ces observations n’en font pas des preuves scientifiques au sens de l’Evidence Based Medicine. Des recherches interventionnelles doivent être menées pour fournir les preuves nécessaires à leur généralisation (HAS, 2011).


Références

Académie Nationale de Médecine (2013). Thérapies complémentaires: Leur place parmi les ressources de soins. Paris: Académie Nationale de Médecine.

Boutron I, Ravaud P, Moher D (2012). Randomized clinical trials of non pharmacological treatments. Boca Raton: CRC Press Taylor and Francis.

ICEPS Conference (2015). L’efficacité des Interventions Non Médicamenteuses. Montpellier: Plateforme CEPS.

Haute Autorité de Santé (2011). Développement de la prescription de thérapeutiques non médicamenteuses validées. Paris: HAS Edition.

Organisation Mondiale de la Santé (2013). Stratégie de l’OMS pour la médecine traditionnelle pour 2014-2023. Genève : OMS.

Ninot G (2013). Démontrer l’efficacité des interventions non médicamenteuses : Question de points de vue. Montpellier: Presses Universitaires de la Méditerranée.

Ninot G (2014).  La prescription des interventions non médicamenteuses. Blog en Santé, A4.


Pour citer cet article du Blog en Santé ©

Ninot G (2014). Définir la notion d’intervention non médicamenteuse . Blog en Santé, L16.

© Copyright 2014 Grégory Ninot. All rights reserved.