Etudes originales

Devenir gestionnaire de parcours exige une solide formation

Devenir gestionnaire de parcours exige une solide formation

Un essai clinique vérifie les bénéfices d’un case manager, appelé en France gestionnaire de parcours, sur le nombre d’hospitalisations chez des patients souffrant de BPCO.

Un essai randomisé contrôlé canadien de Fan et ses collaborateurs, publié dans la revue Annals of Internal Medicine en 2012, évalue l’efficacité d’un programme d’éducation thérapeutique basé sur un gestionnaire de parcours (ou case manager en anglais) sur le nombre d’hospitalisations de patients atteints de broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) et sur l’autogestion des symptômes de la maladie. Les résultats ne montrent pas de diminution du nombre d’hospitalisations dans l’année de mise en place du case manager. De plus, cette prise en charge a provoqué une mortalité supérieure dans le groupe intervention comparé au groupe contrôle suivant les soins standards. Ces résultats imprévus diffèrent des études similaires sur le sujet et ont imposé l’arrêt de l’étude. Une solide formation est requise notamment pour la gestion des patients complexes.


Le rationnel de l’étude

L’exacerbation d’une BPCO correspond à l’augmentation d’un ou plusieurs symptômes respiratoires (toux, expectoration, respiration sifflante, dyspnée, oppression thoracique, fièvre) qui persistent au moins deux jours. Une hospitalisation pour exacerbation dure en moyenne 5 jours. Elle détériore significativement la qualité de vie. Elle aggrave temporairement et parfois définitivement la fonction respiratoire. Elle réduit l’espérance de vie. Ces hospitalisations comptent pour plus de la moitié des frais médicaux liés à cette maladie. Trouver des interventions non médicamenteuses permettant de réduire le nombre et la durée des hospitalisations auraient des avantages humains et économiques indéniables. Le case manager, appelé aussi en France gestionnaire de cas ou gestionnaire de parcours, est une des solutions envisagées. Il s’agit d’une personne formée qui aide individuellement et à distance un patient malade chronique à faire face aux difficultés à vivre avec sa maladie. Il ou elle a un rôle d’organisation, de planification, de rappel, de surveillance, de conseils tant sur les soins que la prévention et l’aide sociale. Le gestionnaire de parcours ne remplace pas les professionnels de terrain, il oriente le patient au bon endroit et au bon moment de la maladie. Il est ainsi en lien direct avec le patient par téléphone, par email, voire visioconférence. Il connaît son dossier médical et son plan d’éducation thérapeutique. Il échange si nécessaire avec les professionnels de santé, de la prévention et de l’aide sociale travaillant pour le patient. Dans le cas de la BPCO, le case manager a pour objectif d’augmenter l’adhésion aux prescriptions et aux recommandations médicales et de prévenir l’apparition de maladies souvent associées comme la dépression, le diabète, l’arthrose et l’insuffisance cardiaque (appelées aussi comorbidités).

Les exacerbations d’une BPCO sont très handicapantes pour les patients et coûtent cher à la société. Leur prévention pourrait être améliorée par une personne faisant office de coordinateur entre le patient et les professionnels (santé, prévention, aide sociale), ce nouveau métier se nomme un gestionnaire de parcours ou case manager en anglais.

La question posée

Un gestionnaire de parcours travaillant par téléphone réduit-il le nombre d’hospitalisations des patients atteints de BPCO au cours d’une année?

La méthode

L’essai randomisé contrôlé canadien de Fan et ses collaborateurs publié en 2012 teste l’efficacité d’un programme d’éducation thérapeutique piloté par un gestionnaire de parcours sur le nombre d’hospitalisations de patients atteints de BPCO. 426 patients âgés de plus de 40 ans ont été inclus dans l’étude. Ils ont toutes et tous été hospitalisés au moins une fois dans les 12 mois précédant l’inclusion. L’intervention a duré un an. Chaque patient du groupe intervention bénéficiait d’un gestionnaire de cas échangeant par téléphone sur la base d’un programme d’éducation thérapeutique individuel validé antérieurement. Les patients du groupe contrôle bénéficiaient des soins habituels. Les deux groupes recevaient un manuel pédagogique sur la manière de gérer la BPCO.

L’étude a comparé les deux groupes sur la durée qui s’écoulait entre le début de l’intervention et la première hospitalisation. Les résultats secondaires concernaient la mortalité toutes causes confondues, le nombre d’exacerbations, la qualité de vie liée à la santé, la satisfaction des patients, les connaissances sur la BPCO et l’auto-efficacité.

L’intervention non médicamenteuse (INM) testée

L’INM est une action de case management par téléphone sur la base d’un programme d’éducation thérapeutique spécifique à la BPCO et validé. Les patients devaient participer à quatre séances individuelles d’éducation thérapeutique d’une heure et demi en face à face. Un livret pédagogique était utilisé. Les professionnels évaluaient les besoins de chaque patient et leur fournissait des informations et des bonnes pratiques. Des apports systématiques de connaissances sur les médicaments, sur les exacerbations, sur l’autogestion des symptômes respiratoires et sur l’auto-administration d’un antibiotique pour une exacerbation respiratoire étaient délivrés. Les sessions individuelles étaient renforcées par une séance mensuelle de groupe. Le suivi téléphonique était réalisé par le manager de cas une fois par mois lors du premier trimestre, puis une fois par trimestre. Des techniques de respiration et de réduction de l’anxiété liées aux quintes de toux, une alimentation saine et une activité physique régulière à domicile étaient recommandées aux patients.

Les résultats principaux

L’étude ne montre pas de différence statistique entre les deux groupes sur le nombre d’hospitalisations. Ce nombre était de 27% pour le groupe intervention et de 24% pour le groupe de soins courants. A la fin de l’intervention (1 an), 28 patients du groupe bénéficiant de l’intervention et 10 patients du groupe contrôle sont décédés. La mortalité, toutes causes confondues, est statistiquement plus importante dans le groupe qui a bénéficié du programme de case management. Par contre, la mortalité liée à la BPCO est plus importante dans le groupe contrôle (10 patients) par rapport au groupe bénéficiant du programme innovant (3 patients).

Un programme d’éducation thérapeutique basé sur un gestionnaire de cas ne réduit pas le nombre ni la durée des hospitalisations dans la BPCO. Cette intervention non médicamenteuse ne semble pas appropriée pour tous les patients BPCO. Une formation de grande qualité des gestionnaires de cas est nécessaire pour aider les patients à mieux réagir lorsqu’une exacerbation survient et pour prévenir des risques dus aux comorbidités. 


Le message pour le grand public

Un gestionnaire de cas travaillant par téléphone ne s’avère pas plus efficace dans cette étude pour diminuer le nombre et la durée des hospitalisations en une année chez des patients souffrant de BPCO. Des progrès doivent être réalisés sur la formation de ces professionnels et sur leur manière de collaborer avec les patients souffrant de BPCO.

Le message pour les professionnels

Un programme d’éducation thérapeutique basé un case manager ne suffit pas à réduire le nombre d’hospitalisations pour exacerbation, ni à améliorer la santé et les symptômes dépressifs des patients BPCO. Il est primordial que les patients se sentent capables de gérer personnellement leurs symptômes de BPCO et leur comorbidité. Un gestionnaire de cas peut sans le vouloir créer un sentiment de toute puissance chez les patients qui peut avoir de graves conséquences sur leur santé.

Le message pour les chercheurs

Le nombre d’hospitalisations n’était pas différent entre les deux groupes à la fin de l’étude. En revanche, la mortalité a été plus importante pour le groupe intervention. Les données de l’étude n’expliquent pas ce résultat inattendu. Les patients du groupe bénéficiant du case manager ont pu utiliser des antibiotiques différemment ou tarder à demander l’avis des professionnels. L’autogestion a pu leur fournir un faux sentiment de sécurité, provoquant un retard dans les soins pour une exacerbation de la BPCO ou de ses comorbidités.

L’étude a du être arrêtée à cause du nombre de décès dans le groupe intervention. Des décès ne sont pas dus directement la BPCO mais à des comorbidités. Il apparaît crucial d’en tenir compte pour toutes les nouvelles études sur le sujet.

Il est à souligner l’éthique des auteurs qui ont rendu publics ces résultats même s’ils ne vont pas dans le sens de leur hypothèse. C’est tout à leur honneur. La démarche scientifique devrait conduire tous les chercheurs impliqués dans un essai randomisé contrôlé à publier leurs résultats neutres et même négatifs, et les éditeurs de revue à plus accepter ce genre d’articles. Ceci revêt une importance majeure dans la recherche interventionnelle non médicamenteuse sensible aux biais méthodologiques, aux conflits d’intérêts et aux interprétations les plus douteuses. Il en va aussi de la qualité des méta-analyses futures.

Le message pour les décideurs

La mortalité a été plus importante dans le groupe bénéficiant d’une intervention non médicamenteuse, un programme d’éducation thérapeutique basé sur un gestionnaire de cas. Cette étude montre qu’une étude interventionnelle n’est sans risques. Les responsables de remarqué ces problèmes et ont pu stopper l’étude précocement.


La référence

Fan V, Gaziano J, Lew R, Bourbeau J, Adams S, Leatherman S, Thwin SS, Huang GD, Robbins R, S. Sriram PS, Sharafkhaneh A, Mador JM, Sarosi G, Panos RJ, Rastogi P, Wagner TH, Mazzuca SA, Shannon C, Colling C, Liang MH, Stoller JK, Fiore L, Niewoehner DE (2012). A comprehensive care management program to prevent chronic obstructive pulmonary disease hospitalizations. Annals of Internal Medicine, 156, 673-683.


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Pour citer cet article du Blog en Santé ©

Ninot G (2015). Devenir gestionnaire de parcours exige une solide formation. Blog en Santé, A45.

© Copyright 2015 Grégory Ninot. All rights reserved.

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